Медицинский справочник
Медицинская энциклопедия




||||

медицинский справочник

||||

лечебные травы

||||

медицинская энциклопедия

||||
карта сайта
||||


Лечащий Врач #3, 2009


Аномальные маточные кровотечения

Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой

В последние годы отмечен рост частоты маточных кровотечений, что может быть связано с увеличением общего количества менструальных циклов у современных женщин в течение жизни, а также с увеличением интергенетического интервала [1, 45]. В России нарушения менструального цикла, проявляющиеся кровотечениями, стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщин на госпитализацию [45].Ежегодно одна треть визитов к гинекологу в США и Великобритании связана с аномальными маточными кровотечениями (АМК) [1, 14, 37]. В репродуктивном возрасте — это наиболее частое показание к неотложной госпитализации, кроме того, АМК являются показанием для 300 000 гистерэктомий, выполняемых ежегодно в США, причем в трети случаев анатомические причины маточного кровотечения не выявляются [18]. Наибольшая частота маточных кровотечений отмечена в ближайшие 5–10 лет после наступления менархе и за 5–10 лет до предстоящей менопаузы.

Общепринято, что основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, адекватно гормонально обеспеченный менструальный цикл. Менструальный цикл — это проявление сложного биологического процесса в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Репродуктивная система, в свою очередь, представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем [36, 45]. Проспективное исследование, основанное на анализе 275 947 менструальных циклов, выявило, что средняя продолжительность менструального цикла в возрасте 20 лет составляет 28,9 ± 2,8 дня, в возрасте 40 лет — 26,8 ± 2,0 дня. Исходя из критериев нормального менструального цикла [15, 37], диагноз АМК ставится при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений. У одной пятой части женщин средняя менструальная кровопотеря превышает 60 мл, ее величина может на 40% варьировать от цикла к циклу [45].

Часто используемый термин АМК подразумевает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза. Не менее часто используется в литературе термин «дисфункциональные маточные кровотечения», определяющий их как кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами. Проблеме унификации международной терминологии по вопросам маточных кровотечений посвящен ряд публикаций последних лет [10, 11, 37, 38].

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

  • гиперменорея (меноррагия) — чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21–35 дней;
  • метроррагия — нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения;
  • менометроррагия — нерегулярные, длительные маточные кровотечения;
  • полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.

Наиболее принятыми считаются классификации, основанные на генезе кровотечений, с учетом особенностей гормонального фона и возраста их возникновения: органические, дисфункциональные, ятрогенные. В возрастном аспекте выделяют ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста, пери- и постменопаузы. Ановуляторный характер носят кровотечения в ювенильном периоде и перименопаузе. При этом возникновение ановуляции в ювенильном периоде обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина, а в перименопаузе — снижением функции яичников [1, 6, 13, 14, 15, 45].

Гетерогенность группы пациенток с АМК объясняется широким диапазоном причин, вызывающих кровотечение. В репродуктивном возрасте около 25% маточных кровотечений обусловлены органическими причинами, остальные — это следствие функциональных расстройств в системе гипоталамус — гипофиз — яичники (дисфункциональные маточные кровотечения — ДМК) [39]. Основной причиной ДМК является хроническая ановуляция, которая имеет место в 55–82% в течение 2 лет после наступления менархе, в 20% — в течение 5 лет. Хотя наличие овуляторного цикла также не исключают ДМК, как, например при синдроме Халбана — персистенции желтого тела, проявляющегося в виде аменореи после 6–8 недель нарушений менструального цикла [5, 32]. По мнению Е. Г. Чернуха, овуляторные кровотечения часто отмечаются на фоне органической патологии, а ановуляторные кровотечения нередко имеют субстрат в виде гиперплазированного эндометрия [45].

Соотношение частых и редких причин АМК в различные возрастные периоды показано в табл. 1. Органическими причинами аномальных маточных кровотечений являются: патология матки (травма, инородное тело полости матки, хронический и острый эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли матки, аденомиоз, полипы эндометрия), яичников (гормонопродуцирующие опухоли), коагулопатии, прием препаратов (антикоагулянты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, тамоксифен, контрацептивы), соматические заболевания (синдром Кушинга, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезнь Крона и так далее) [14, 15, 26].

Воспалительному генезу АМК порой не уделяется должного внимания, а ведь по данным ряда авторов частота хронического эндометрита в репродуктивном возрасте может достигать 80–90% [31], варьируя в структуре внутриматочной патологии в пределах 0,2–66,3% [8, 17]. Более того, на основании проведенных нами комплексных микробиологических исследований, частота выявления патогена в эндометрии пациенток с АМК составляет 42,1%, а частота хронического эндометрита в этой группе пациенток — 31,5%.

Механизмы развития АМК также остаются не вполне понятными. Кроме классической «гормональной» концепции менструального (маточного) кровотечения Markee (1940) [23], существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986) [9]. В соответствии с ней, менструальное (маточное) кровотечение является признаком того, что в эндометрии «обнаружен инфект». В основе гипотезы лежали определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие децидуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов.

L. A. Salamonsen et. al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой менструальное (маточное) кровотечение — активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящий от их активности [29, 30]. Падение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие ингибиторы металлопротеиназ — матриксные металлопротеиназы (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия [23, 29, 30]. Опосредовано в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, в свою очередь, также продуцирующих ММР [23].

Возникновение маточного кровотечения определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов (ПГ), цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстриктора ПГ F2a и вазодилятатора ПГ E2 может служить одной из причин овуляторных ДМК, тогда как увеличение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации [45].

Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной АМК. Так, например, повышенный уровень эстрогенов индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), способствующий ангиогенезу в эндометрии [12, 31], а также оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазоконстрикторами являются эндометриальные эндотелины, недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий.

Эстрогены также стимулируют фибринолиз, а прогестерон ингибирует этот процесс за счет увеличения концентрации ингибиторов фибринолиза. Избыточная активация фибринолитической системы может нарушить баланс системы гемостаза, что приводит к маточному кровотечению. В норме первичный гемостаз в эндометрии достигается не только путем образования мелких тромбов в спиральных артериолах, но и посредством их спазма.

Около 19–28% пациенток репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу АМК, имеют нарушения в системе гемостаза [19, 24]. Приблизительно 80–85% наследственных нарушений в системе гемостаза связаны с гемофилией А (дефицит VIII фактора), болезнью Виллебранда и гемофилией В (дефицит IX фактора) [14, 15]. Приблизительно 15% врожденных нарушений гемостаза связаны с дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, а также комбинированной недостаточностью V и VIII факторов [15, 34, 37]. Около 20–30% пациенток данной категории с АМК по типу меноррагии имеют нарушения в тромбоцитарном звене [19]. Для кровотечений, обусловленных патологией системы гемостаза, характерны нарушения в виде меноррагий, начиная с периода менархе, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина, наличие характерного анамнеза (геморрагии и постоперативные кровотечения) и семейной предрасположенности [45].

Алгоритм диагностики АМК достаточно широко освещается в отечественной и зарубежной литературе (табл. 2) [1, 4, 6, 14, 34, 37, 39, 45]. Хотя, в силу разнородности причин АМК, перечень диагностических процедур имеет отличия.

Морфологическая верификация причины АМК довольно сложна, так как материал, полученный при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия, может быть неадекватен для трактовки, например, признаков хронического эндометрита или же железистой гиперплазии за счет наличия многочисленных артифициальных изменений, вызванных деструкцией ткани и массивным количеством крови в материале [43, 44].

Верификация же при последующем исследовании может иметь свои особенности с рассмотрением таких вопросов, как предпочтительный период овариально-менструального цикла для забора диагностического материала, интерпретация морфологических находок с учетом гинекологического анамнеза, прием гормональных препаратов, и представляет собой предмет клинико-морфологических сопоставлений.

Опытный врач, даже по характеру нарушения менструальной функции, может предположить его генез. Так, например, регулярность кровотечения, наличие предменструального синдрома и дисменореи позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции [36, 45]. В любом случае необходимо исключение органических причин маточного кровотечения. Так, наличие антепонирующих, постпонирующих скудных выделений «ржавого» характера (на фоне циклических болей, связанных с циклом) позволяет предположить наличие аденомиоза. Гиперменоррея зачастую является одним из симптомов эндометриального полипа либо субмукозной миомы матки. Маточные кровотечения на фоне атрезии фолликулов продолжительны, необильны и возникают после 6–8 недель задержки mensis. На фоне персистенции фолликула кровотечение, как правило, обильное, со сгустками, возникающее после задержки mensis.

Принципы терапии маточных кровотечений выстраиваются в соответствии с причинами, их вызывающими, а также степенью кровопотери [15, 20], состоянием пациентки и преследуют две основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов [39, 45].

Существует лечебный подход, основанный на тактике ведения маточных кровотечений в зависимости от показателей гематокрита и гемоглобина крови [14, 18, 20, 37]. Так, в случае анемии легкой степени и установленного факта ановуляции показана: антианемическая терапия, антифибринолитические и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); гормональные препараты применяются при анемии средней и тяжелой степени. В последнем случае также показано применение хирургического гемостаза.

При обильных или длительных mensis с кровью выделяется 50–250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5–3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище [41, 49]. В данном случае и восполнение латентного дефицита железа, и лечение железодефицитной терапии проводятся исключительно препаратами железа. Многоцентровое рандомизированное исследование (Mahomed, 2004; уровень доказательности-1 по шкале NICE), в котором участвовали 5449 беременных и гинекологических пациенток репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, выявило, что сочетанный пероральный прием препаратов железа и фолиевой кислоты эффективнее, чем монотерапия [25, 35]. Дефицит фолиевой кислоты и цианокобаламина, часто наблюдаемый при постгеморрагических анемиях, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных органах, а их включение в состав лекарственных препаратов, увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также высвобождение дополнительных количеств трансферрина и ферритина [41]. К числу таких лекарственных средств относится комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 100 мг железа (II) сульфата безводного, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианкобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. В рамках лечения маточных кровотечений отмечен положительный эффект применения Ферро-Фольгаммы [43]. В частности, через 4–5 недель лечения получено восстановление показателей гемоглобина и других показателей общего гемостаза у 87,6–90,1% пациенток с ЮМК, исходно имевших анемию легкой или средней степени.

В рамках комплексной терапии применяются НПВС, которые блокируют простагландинсинтетазу и позволяют достичь 30–50% уменьшения объема теряемой крови [22].

При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз, с использованием эстрогенов, прогестагенов либо комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения с целью гормонального гемостаза синтетических трансдермальных эстрогенов, внутривенного введения эквилинов [18, 45].

В комплекс терапии должны входить антифибринолитические препараты, ингибирующие превращение плазминогена в плазмин, например, транексамовая кислота [27]. Транексамовая кислота дается по 20–25 мг/кг массы через 6–8 часов, но не более 1,5 г на курс. Использование препаратов этой группы при ДМК приводит к снижению величины менструальной кровопотери примерно на 45–60% [45].

В зарубежной и отечественной литературе имеются публикации об успешном интраназальном применении десмопрессина (1-дезамино-8-D-вазопрессинацетат) в рамках комплексной терапии пациенток с АМК. Десмопрессин является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина). Десмопрессин способствует повышению плазменной концентрации фактора VIII и фактора Виллебранда в 2–6 раз [27] и опосредованно действует на тромбоциты.

После остановки кровотечения проводится либо терапия выявленной органической патологии, либо терапия, направленная на формирование регулярного менструального цикла. В данном случае используются оральные контрацептивы, прогестагены в контрацептивном режиме. Терапию комбинированными эстроген-гестагенными препаратами проводят обычно в течение 3–6 мес, после чего могут спонтанно восстановиться регулярные менструации [4, 37, 45].

В случае рецидивного характера кровотечений, отсутствия эффекта от консервативной терапии следует установить рациональность проведенного консервативного лечения, а именно адекватность дозы и режима приема препаратов, а также выяснить степень приверженности терапии. В случае истинного отсутствия эффекта от консервативного лечения решается вопрос об оперативном лечении. В этом случае наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) с успехом используются эндоскопические техники: Nd-YAG-лазерная абляция (эффективность метода: 88–93% — нормализация менструального цикла [1, 33, 37], в 55,4–74% получена аменорея), диатермическая петлевая (loop)-резекция и диатермическая rollerball-абляция [1, 13, 14, 37]. Эти методы имеют ряд преимуществ перед гистерэктомией: реже послеоперационные осложнения, короче срок выздоровления и ниже стоимость лечения. Проведение деструкции эндометрия требует в последующем динамического наблюдения с проведением трансвагинального эхографического контроля за состоянием органов малого таза.

Адекватное лечение АМК позволяет не только повысить качество жизни пациенток, но в ряде случаев решить их репродуктивные проблемы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой
, кандидат медицинских наук, доцент
ГУ ВПО ОмГМА, Омск












||||

медицинский справочник

||||

лечебные травы

||||

медицинская энциклопедия

||||
карта сайта
||||

Медицинский справочник © 2007-